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Aortic Valve Replacement

video by Bruce Lytle, MD

Chairman, Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery

Bruce Lytle, MD

Specialties: Coronary artery disease, arterial bypass grafting, valvular heart diseases, reoperations, diseases of the thoracic aorta, idiopathic hypertrophic subaortic stenosis, and laser transmyocardial revascularization surgery.

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Hola, soy el Dr. Bruce Lytle y hace 28 años que soy cardiocirujano en Cleveland Clinic Foundation. Una de las cuestiones más importantes que hemos analizado con los pacientes es el tipo de operación que debe realizarse cuando es necesario reparar o reemplazar la válvula aórtica. Existen muchas operaciones efectivas para el reemplazo de la válvula aórtica, pero no existe ninguna operación que sea ideal para todos los pacientes. Existen muchas opciones, y estas opciones pueden ser confusas.

Básicamente, las operaciones de válvula aórtica se incluyen dentro de dos grupos principales. El primer grupo corresponde al reemplazo de válvula aórtica por una prótesis mecánica de la válvula aórtica. El segundo grupo representa una serie de operaciones que, por lo general, incluyen el uso de válvulas de tejido para el tratamiento de la válvula aórtica. El propósito de estas operaciones es evitar tomar Coumadin.

En la actualidad, las prótesis mecánicas de válvula aórtica funcionan extremadamente bien y tienen una vida útil muy prolongada. La principal ventaja del reemplazo mecánico de la válvula aórtica es que la falla intrínseca de dicha válvula se produce, al menos, después de transcurridos entre 25 y 30 años; durante este tiempo, hacemos un seguimiento de los pacientes a los que se les coloca este tipo de prótesis. Es muy poco común que se produzca una falla intrínseca de la válvula. La desventaja de tener una válvula aórtica mecánica es que es necesario tomar [Coumadin] warfarina, un anticoagulante. Un anticoagulante es un fármaco que hace que la sangre tarde más en coagularse. Si una persona no toma anticoagulantes, existe el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos en la válvula. Existe una gran cantidad de desventajas por tomar warfarina o Coumadin.

Una de las desventajas incluye que una persona experimente una afección médica, como úlceras sangrantes, hemorragia nasal frecuente o hipertensión severa, lo que representaría un riesgo si estuviera tomando anticoagulantes. Un segundo problema es que es necesario tomar un fármaco todos los días y, al hacerlo, se debe prestar atención a ciertos detalles. La tercera desventaja se relaciona con los cambios en el estilo de vida. La warfarina hace que la sangre tarde más en coagularse; por lo tanto, si una persona que toma el medicamento experimenta un traumatismo grave, esto podría llegar a ser un serio problema.

Si el estilo de vida de una persona incluye actividades, como esquí alpino, carreras en motos todo terreno y jugar fútbol en forma amateur, estas actividades implican un riesgo de traumatismo para una persona que está tomando warfarina. Otra desventaja de las válvulas mecánicas es que, si bien las probabilidades de que deba realizarse otra operación son bajas, no son nulas. Después de transcurridos 20 años de la colocación de una válvula mecánica aórtica, la probabilidad de que deba realizarse otra operación es de aproximadamente el 20%.

Se ha desarrollado otra serie de operaciones que fueron diseñadas para evitar la necesidad de tomar warfarina. La mayoría de estas operaciones implican el reemplazo de la válvula aórtica con algún tipo de tejido. Estos procedimientos incluyen un xenoinjerto, que consiste en un trasplante de válvula de vaca o cerdo; un aloinjerto de la válvula aórtica, que consiste en un trasplante de una válvula humana; o una operación denominada operación de Ross o autotrasplante pulmonar, en la que se utiliza la válvula pulmonar para reemplazar la válvula aórtica y luego la válvula pulmonar se reemplaza por un aloinjerto. Todas estas operaciones presentan ventajas y desventajas.

La operación de válvula de tejido más común es el reemplazo de la válvula aórtica por una válvula de cerdo o de vaca. La ventaja de esta estrategia es que se trata de una operación muy común que se realiza con un riesgo muy bajo, y no es necesario tomar warfarina. La desventaja de esta y todas las demás operaciones que incluyen válvulas de tejido es que, con el tiempo, la válvula puede desgastarse. La probabilidad de que se desgaste un xenoinjerto está relacionada con la edad. Cuanto mayor es una persona, más lentamente se desgastan las válvulas. Por lo tanto, para una persona mayor de 65 años, la probabilidad de que necesite otra operación 15 años después de su primera operación es de alrededor del 15%.

Un aloinjerto de válvula aórtica es un trasplante de una válvula humana. Desde fines de la década de 1980 y principios de la década de 1990, se tenía la esperanza de que los aloinjertos de válvula aórtica duraran más tiempo que los xenoinjertos. Desafortunadamente, no fue así. Parecían desgastarse aproximadamente a la misma velocidad. Las desventajas de los aloinjertos son que la operación a la que uno se somete es una operación primaria y es mayor que la operación a la que uno se sometería para un xenoinjerto. Volver a operar un aloinjerto también es considerablemente más complicado que volver a operar un xenoinjerto. Afortunadamente, en la actualidad, hemos descubierto que cuando las reoperaciones de aloinjertos estuvieron a cargo de expertos, el riesgo de estas operaciones ha sido relativamente bajo, pero se trata de operaciones mayores que la reoperación de un xenoinjerto. Por lo tanto, no optamos por realizar aloinjertos, excepto en algunas circunstancias muy específicas. Una es el tratamiento de infecciones de las válvulas, para las que un aloinjerto representa una muy buena opción y tiene muy pocas probabilidades de volver a infectarse. La segunda es el tratamiento de circunstancias en las que la válvula original que se colocó parece ser un poco pequeña para el paciente, dado que los aloinjertos son válvulas muy eficientes y alivian, en forma muy efectiva, las obstrucciones en válvulas pequeñas.

Otra estrategia que en realidad se desarrolló hace bastante tiempo para reemplazar la válvula aórtica se denomina operación de Ross. Esta operación implica extirpar la válvula pulmonar y trasplantarla a la válvula aórtica, y luego reemplazar la válvula pulmonar por un aloinjerto. El motivo por el que originalmente se pensó que esta operación era una buena idea y por el que se realizaron muchas de estas operaciones fue la esperanza de poder tener una prótesis de válvula aórtica permanente, y luego, con el tiempo, realizar varias reoperaciones en la válvula pulmonar. Desafortunadamente, sucedió que la tasa de reoperaciones para la operación de Ross fue de aproximadamente entre el 20 y el 25% después de la operación, lo que es mayor que la tasa correspondiente a los xenoinjertos. La operación de Ross realmente es ventajosa en el caso de niños o adultos jóvenes en los que el reemplazo de Ross puede crecer con el tiempo. Por lo tanto, si es importante que la prótesis de válvula aórtica se agrande a medida que crece el paciente, esto es posible con la operación de Ross. El uso de la operación de Ross es más efectivo en adolescentes e incluso en niños pequeños.

A partir de esta información, podemos deducir que no existe la operación ideal. Por lo general, a medida que los pacientes envejecen tendemos a usar muchas más prótesis biológicas, generalmente, xenoinjertos. A medida que envejecemos, el riesgo de tomar Coumadin aumenta y la probabilidad de que se produzca una insuficiencia valvular se vuelve menor. Cuando se trata de una persona más joven, tendemos a optar por colocar una válvula mecánica solo porque puede aumentar la longevidad. No obstante, en esta área, es muy importante lo que prefiera el paciente y utilizamos muchas válvulas biológicas para pacientes de entre 30 y 50 años que desean seguir teniendo una vida activa y no cambiar su estilo de vida.

Afortunadamente, el riesgo de reoperación para un xenoinjerto, en particular una primera reoperación, ha sido extremadamente bajo cuando estuvo a cargo de manos expertas; por ello, no somos reacios a realizar este tipo de injerto. Es muy importante recordar que la preferencia del paciente cumple una función clave en la elección de la operación, dado que ninguna operación ha demostrado ser la mejor para todos. Cuando se evalúa la posibilidad de realizar un reemplazo de válvula aórtica, es importante analizar detalladamente con el cirujano las opciones que existen y describir la situación que tiene las mayores probabilidades de ser la mejor para usted. Muchas gracias.

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